Załącznik SIWZ Nr 3 

Oświadczenie o braku podstaw  do 
 wykluczenia z postępowania

Nazwa wykonawcy : 
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Adres : 
..............................................................................................................................................................................................................................................................................
Przystępując do udziału w postępowaniu o zamówienie publiczne w trybie przetargu nieograniczonego o wartości poniżej kwoty określonej w przepisach wydanych na podstawie art.11 ust.8 PZP, po zapoznaniu się z treścią art.24 ust 1 oświadczam, że brak jest  podstaw do wykluczenia mnie z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego. 
                                                                        
                                                                    ...................................................................
                                                                                data, podpis, pieczątka 
                                                       Wykonawcy lub upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy,  
                                                   w przypadku wspólnego ubiegania się  ustanowionego pełnomocnika

Na podstawie art.24 ust. 1 Ustawy Prawo zamówień publicznych z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się : 
       1)wykonawców, którzy wyrządzili szkodę nie wykonując zamówienia lub wykonując je 
          nienależycie,  jeżeli  szkoda ta   została stwierdzona  orzeczeniem  sądu, które 
          uprawomocniło się w okresie 3 lat przed  wszczęciem postępowania;  
       2) wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidacje lub których  upadłość 
          ogłoszono, z wyjątkiem  Wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli  układ 
          zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje 
          zaspokojenia wierzycieli poprzez likwidację majątku upadłego;
       3)wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na 
          ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków, gdy uzyskali oni 
          przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty  zaległych  płatności 
          lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego  organu,
       4)osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z   
          postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób 
         wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo 
         przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi  gospodarczemu lub inne przestępstwo 
         popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo  
         skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku  mających 
         na celu popełnienia przestępstwa lub przestępstwa  skarbowego; 
      5) spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w 
          związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom 
         osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, 
         przestępstwo przekupstwa, przestępstwo  przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne 
         przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia  korzyści majątkowych, a także za
         przestępstwo skarbowe lub  przestępstwo udziału w zorganizowanej  grupie albo 
         związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 
      6) spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano 
         za przestępstwo  popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie  zamówienia, 
         przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę  zarobkową, przestępstwo 
         przeciwko  środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi 
         gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści 
         majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w 
         zorganizowanej  grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub  
         przestępstwa   skarbowego; 
     7) spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza 
         prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w  związku z postępowaniem o 
         udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę 
         zarobkową,  przestępstwo przeciwko  środowisku, przestępstwo przekupstwa, 
         przestępstwo przeciwko obrotowi  gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w 
         celu osiągnięcia korzyści  majątkowych, a także za przestępstwo  skarbowe lub 
         przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu
         popełnienie  przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 
      8) osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego  prawomocnie 
          skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie 
          zamówienia, przestępstwo  przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, 
          przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo 
          przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo  popełnione w celu 
          osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub 
          przestępstwo udziału w zorganizowanej  grupie albo związku mających na celu 
          popełnienie przestępstwa lub przestępstwa  skarbowego; 
      9) podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia, na 
          podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów  zbiorowych za czyny 
          zabronione pod groźbą kary.
   10)  wykonawców będących osobami fizycznymi, które prawomocnie skazano za
          przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o 
          skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew 
          przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769) - przez okres 1 
          roku od dnia uprawomocnienia się wyroku; 
   11) wykonawców będących spółką jawną, spółką partnerską, spółką komandytową, spółką 
          komandytowo-akcyjną lub osobą prawną, których odpowiednio wspólnika, partnera, 
          członka zarządu, komplementariusza lub urzędującego członka organu 
          zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub 
          art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy 
          cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej 
          Polskiej - przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku.

                                                              …………………………………………………………