Załącznik Nr 4 SIWZ                                                               

Oświadczenie o braku podstaw  do 
 wykluczenia z postępowania
Nazwa wykonawcy : 
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Przystępując do udziału w postępowaniu o zamówienie publiczne w trybie przetargu nieograniczonego o wartości nie przekraczającej kwoty określonej w przepisach wydanych na podstawie art.11 ust.8 ustawy Prawo zamówień publicznych  –dla roboty budowlanej, pn. 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. po zapoznaniu się z treścią art.24 ust.1  Ustawy Prawo zamówień publicznych oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego.   

                                                               ..................................................................
                                                                                data, podpis, pieczątka 
                                                       Wykonawcy lub upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy,  
                                                   w przypadku wspólnego ubiegania się  ustanowionego pełnomocnika

Na podstawie art.24 ust. 1 Ustawy Prawo zamówień publicznych ( t.j. Dz.U. z 2013 r. poz.907) z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się : 
       1) wykonawców, którzy wyrządzili szkodę nie wykonując zamówienia lub wykonując je 
           nienależycie,  lub zostali zobowiązani do zapłaty kary umownej, jeżeli  szkoda ta lub 
           obowiązek zapłaty kary umownej  wynosiły nie mniej niż 5% wartości zrealizowanego 
           zamówienia i zostały  stwierdzone  orzeczeniem  sądu, które uprawomocniło się w 
           okresie 3 lat przed  wszczęciem postępowania;  
   1a)  Wykonawców, z którymi dany zamawiający rozwiązał albo wypowiedział umowę w
          sprawie zamówienia publicznego albo odstąpił od umowy w sprawie zamówienia 
          publicznego, z powodu okoliczności, ze które wykonawca ponosi odpowiedzialność, 
          jeżeli rozwiązanie albo wypowiedzenie umowy albo odstąpienie od niej nastąpiło w  
          okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania, a wartość niezrealizowanego  
          zamówienia wyniosła  co najmniej 5 % wartości umowy;    
      2) wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidacje lub których  upadłość 
          ogłoszono, z wyjątkiem  Wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli  układ 
          zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje 
          zaspokojenia wierzycieli poprzez likwidację majątku upadłego;
       3)wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na 
          ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków, gdy uzyskali oni 
          przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty  zaległych  płatności 
          lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego  organu,
       4)osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z   
          postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób 
         wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo 
          przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi  gospodarczemu lub inne 
          przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za 
          przestępstwo  skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo 
          związku  mających na celu popełnienia przestępstwa lub przestępstwa  skarbowego; 
      5) spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w 
          związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom 
          osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, 
          przestępstwo przekupstwa, przestępstwo  przeciwko obrotowi gospodarczemu lub 
          inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia  korzyści majątkowych, a także za
          przestępstwo skarbowe lub  przestępstwo udziału w zorganizowanej  grupie albo 
          związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 
      6) spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano 
          za przestępstwo  popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie  zamówienia, 
          przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę  zarobkową, przestępstwo 
          przeciwko  środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi 
          gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści 
          majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w 
          zorganizowanej  grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub  
          przestępstwa   skarbowego; 
     7) spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza 
          prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w  związku z postępowaniem o 
          udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę 
          zarobkową,  przestępstwo przeciwko  środowisku, przestępstwo przekupstwa, 
          przestępstwo przeciwko obrotowi  gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione 
          w celu osiągnięcia korzyści  majątkowych, a także za przestępstwo  skarbowe lub 
          przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu
          popełnienie  przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 
      8) osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego  prawomocnie 
          skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie 
          zamówienia, przestępstwo  przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, 
          przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo 
          przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo  popełnione w celu 
          osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub 
          przestępstwo udziału w zorganizowanej  grupie albo związku mających na celu 
          popełnienie przestępstwa lub przestępstwa  skarbowego; 
      9) podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia, na 
          podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów  zbiorowych za czyny 
          zabronione pod groźbą kary;
  10)  Wykonawców będących osobami fizycznymi, które prawomocnie skazano za 
         przestępstwo, o którym  mowa w art.9 lub  10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o 
         skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew 
         przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej – przez okres 1 roku od dnia 
         uprawomocnienia się wyroku; 
  11) Wykonawców będących spółką jawną, spółką partnerską, spółką komandytową, spółką 
         komandytowo-akcyjną lub  osobą prawną, których odpowiednio wspólnika, partnera,  
         członka zarządu, komplementariusza lub urzędującego członka organu 
         zarządzającego  prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art.9 lub 
         10 ustawy z dnia 15  czerwca 2012 r. o skutkach powierzenia wykonywania pracy 
         cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej 
         Polskiej – przez okres  1 roku od dnia uprawomocniania się wyroku

                                                              ...................................................................
                                                                                data, podpis, pieczątka 
                                                       Wykonawcy lub upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy,  
                                                   w przypadku wspólnego ubiegania się  ustanowionego pełnomocnika