Załącznik nr 1
...............................................
(pieczątka firmowa Wykonawcy)

WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W LICYTACJI ELEKTRONICZNEJ

Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie licytacji elektronicznej zorganizowanego przez Gminę Małomice dla zadania pn: „Budowa Przedszkola Publicznego  w Małomicach”.

Zarejestrowana nazwa Wykonawcy:
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Zarejestrowany adres Wykonawcy:
ulica ......................................................	nr domu……………………………………………..  .......................................................................................................................................................
kod .......................................................	miejscowość ..............................................................
powiat ..................................................	województwo ............................................................
tel.: .....................................fax: ..................................................................................................
REGON:.........................................NIP: …….............................................................................
Kod(y) Polskiej Klasyfikacji Działalności:*
.......................................................................................................................................................
*wypełnić w przypadku, gdy nie wynika z innych dokumentów załączonych do wniosku

Adres do korespondencji

Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na adres:
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
tel.:...........................................................fax:...............................................................................                                         e-mail….......................................................................................................................................

Do kontaktów z Zamawiającym w czasie trwania postępowania o udzielenie zamówienia wyznaczamy

(imię i nazwisko) ..................................................., tel. ...............................,……  	                       e- mail....................................................................................................................

Nawiązując do ogłoszonego postępowania prowadzonego w trybie licytacji elektronicznej, składam wniosek o dopuszczenie do udziału w licytacji elektronicznej na wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie z warunkami ogłoszenia i deklaruję wykonanie przedmiotu postępowania zgodnie z dobrą praktyką, wiedzą i obowiązującymi przepisami i należytą starannością.

1.	Oświadczam, że jestem zarejestrowanym Wykonawcą na platformie Urzędu Zamówień 	Publicznych (http:// licytacje.uzp.gov.pl) i posiadam dostęp do platformy, na której 	odbędzie licytacja za pomocą loginu: …………………………………………………
	( login należy podać dokładnie stosując te same znaki, w tym duże i małe litery, jeśli takie 		   	zarejestrowano przy rejestracji).

2.	Zobowiązuję się do bezzwłocznego potwierdzenia faktu otrzymania od Zamawiającego 	oświadczeń, wniosków, zawiadomień oraz innych informacji przekazanych drogą 	elektroniczną.
3.	Oświadczam, że zapoznałem się z treścią ogłoszenia o zamówieniu ( wraz z 	załącznikami zamieszczonymi na stronie internetowej Zamawiającego pod adresem 	http://malomice.bip.pbox.pl
4.	Oświadczam, że podpisuję niniejszy wniosek jako osoba do tego upoważniona na 	podstawie: pełnomocnictwa /  odpisu z ewidencji działalności gospodarczej / odpisu z 	krajowego rejestru sądowego. *
5.	Oświadczam, że w przypadku gdy moja oferta będzie najkorzystniejsza będę z nią 	związany przez okres 30 dni od terminu upływu składania ofert.
6.	Informacje wskazane na stronie……………tego wniosku stanowią tajemnicę w 	rozumieniu 	ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i nie mogą być udostępnione innym 	uczestnikom postępowania.
7.	W przypadku złożenia w toku licytacji elektronicznej najkorzystniejszej cenowo 	oferty, zobowiązuję się do przedłożenia Zamawiającemu kosztorysu ofertowego 	sporządzonego metodą uproszczoną w terminie 5 dni roboczych od zakończenia 	licytacji, a także do zawarcia umowy w miejscu i terminie wskazanym przez 	Zamawiającego oraz na warunkach zawartych we wzorze umowy.
8.	Wadium należy zwrócić na konto nr ……………………………………….( dotyczy ` wpłat 	pieniężnych)
9.	Przedmiot zamówienia zamierzam(y) wykonać:
	siłami własnymi, bez udziału podwykonawców*,
	z udziałem podwykonawców w następującym zakresie robót (o ile jest to 			wiadome należy podać nazwy(firmy) podwykonawców)*:
L.p.	Zakres czynności
powierzonych podwykonawcy	Nazwa podwykonawcy	

			

10.	Oświadczam(y), że zdobyliśmy wszystkie niezbędne informacje do wykonania zamówienia.
11.	Informuję, iż  Zamawiający może uzyskać dokumenty dotyczące Wykonawcy w 		rejestrze publicznym nr: ..............................................................
.................................................................................................................................................
(wpisać nr KRS, CEIDG)

12.	Oświadczam(y), że zapoznaliśmy się z warunkami postępowania o udzielenie  zamówienia prowadzonego w trybie licytacji elektronicznej oraz ze wzorem umowy i    przyjmujemy je w całości. W przypadku złożenia najkorzystniejszej oferty w licytacji         elektronicznej zobowiązujemy się do zawarcia umowy w terminie i miejscu  wyznaczonym przez Zamawiającego.
11.	Do niniejszego wniosku załączamy następujące dokumenty:

	1) …………………………………………………………..
	2)……………………………………………………………
	
* niepotrzebne skreślić

							................................, dnia......................									............................................................................
							imię, nazwisko (pieczęć) i podpis osoby
							upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy

Załącznik nr 2

Zamawiający:
Gmina Małomice
Pl. Konstytucji 3 maja 1
67-320 Małomice

Wykonawca:
………………………………………………………………………………………………………………………..
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
……………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.
Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),

Dotyczy zamówienia pn: „Budowa przedszkola publicznego  w Małomicach”.

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn: „Budowa przedszkola publicznego  w Małomicach” prowadzonego przez Gminę Małomice, oświadczam, co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp.
2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie
art. 24 ust. 5 pkt. 1  ustawy Pzp w zakresie określonym w SIWZ.

					…………….…….(miejscowość),dnia ………….……. r.

					………………………………………………………………………..
(podpis)

Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp(podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp).Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

						…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r.

																						…………………………………………
(podpis osoby uprawnionej)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ……………………………………………………………(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

…………….……. (miejscowość),dnia …………………. r.

										…………………………………………
										(podpis osoby uprawnionej)

[UWAGA: zastosować tylko wtedy, gdy zamawiający przewidział możliwość, o której mowa w art. 25a ust. 5 pkt 2 ustawy Pzp]
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami:……………………………………………………………………..….……(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG),niezachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

						…………….……. (miejscowość),dnia …………………. r.

																				…………………………………………
podpis osoby uprawnionej

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość),dnia …………………. r.			…………………………………………
						Podpis osoby uprawnionej

Załącznik nr 3

	Zamawiający:
………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres)
	Wykonawca:
…………………………………………………………………………………………………………
	(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
	reprezentowany przez:
…………………………………………………………………………
	(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do  reprezentacji)

	Oświadczenie wykonawcy
	składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.
	Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),
	DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

Dla zadania pn: „Budowa przedszkola publicznego w Małomicach”
Na potrzeby niniejszego  postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego przez Gminę Małomice oświadczam, co następuje:

	INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:
	Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w ogłoszeniu o zamówieniu.

						…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r.
																						…………………………………………
	(podpis osoby uprawnionej)

	INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW:
	Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w ogłoszeniu o zamówieniu, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ……………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………..,w następującym zakresie: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu).

						…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r.

							…………………………………………
	(podpis)

	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

	Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualnei zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

								…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r.

								…………………………………………
	(podpis)

Załącznik nr 4

WYKAZ ZREALIZOWANYCH ZAMÓWIEŃ

Dotyczy zamówienia pn:. „Budowa przedszkola publicznego w Małomicach”.
 Nazwa i adres Wykonawcy:
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................……………..

Lp.	Nazwa zadania	Rodzaj robót  
	Data
zakończenia robót	Doświadczenie	
1.	2.	3.	5.	6.	
		
	………………….……………….
(dzień-miesiąc-rok)
	1) własne *
lub
2) innych podmiotów – Wykonawca winien załączyć do oferty oryginał pisemnego zobowiązania podmiotu udostępniającego*
	
* - niepotrzebne skreślić

				……………………………………..dnia…………………………………………………

	………………………………………………………………………………………………..
	imię i nazwisko ( pieczęć osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy.

Załącznik nr 5

WYKAZ KADRY

Dotyczy zamówienia pn:. „Budowa przedszkola  publicznego w Małomicach ”.

Nazwa i adres Wykonawcy:
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................……………
L.p.	Imię i nazwisko osoby, która będzie uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia	Branża	Rodzaj i Nr uprawnień budowlanych	Wykształcenie	Informacja
o podstawie dysponowania  wymienioną osobą przez Wykonawcę**	
1.	2.	3.	4.	5.	6.	
	
…………………
Kierownik Budowy

….......................
Kierownik robót sanitarnych

…..........................
Kierownik robót elektrycznych		Uprawnienia budowlane
 Nr ………………………
Uprawnienia budowlane
 Nr ………………………
Uprawnienia budowlane
 Nr ………………………		
 wwłasne* /    innych podmiotów

* - niepotrzebne skreślić
** - Uwaga:
•	W przypadku, gdy Wykonawca przy realizacji zamówienia korzystał będzie z kadry innych podmiotów, winien przedstawić oryginał pisemnego zobowiązania tychże podmiotów do oddania Wykonawcy niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia.
•	W przypadku, gdy Wykonawca przy realizacji zadania korzystał będzie z własnej kadry lub kadry innych podmiotów, winien podać w tabeli podstawę do dysponowania tymi osobami (np. umowa o pracę, umowa zlecenie, umowa o dzieło, itp.)

PKT II.
Oświadczam, że ww. osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia posiadają wymagane uprawnienia budowlane, zgodnie z warunkami określonymi w ogłoszeniu o zamówieniu.
					 			
								 ................................,dnia......................															.......................................................................……………………………….
						imię, nazwisko (pieczęć) i podpis osoby
							upoważnionej do reprezentowania 					Wykonawcy

Załącznik nr 6

			Zamawiający:
										Gmina Małomice
										Pl. Konstytucji 3 maja 1
										67-320 Małomice

	ZOBOWIĄZANIE PODMIOTU DO ODDANIA
	DO DYSPOZYCJI NIEZBĘDNYCH ZASOBÓW

	Nazwa i adres podmiotu udostępniającego zasoby:
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
	(podać pełną nazwę/firmę i adres podmiotu udostępniającego zasoby)
	Nazwa i adres Wykonawcy, któremu udostępniane są zasoby:
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
	(podać pełną nazwę/firmę i adres Wykonawcy, któremu udostępniane są zasoby)

	Oświadczam, że zobowiązuję się do oddania ww. Wykonawcy swoich zasobów przy wykonywaniu zamówienia pn.: Budowa przedszkola publicznego w Małomicach” 

	Oświadczam, iż:

a)	 udostępniam Wykonawcy nasze zasoby w zakresie:
..........................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
	(określenie zasobu – zdolność techniczna i zawodowa (wiedza i doświadczenie), osoby (potencjał kadrowy), 	narzędzia i wyposażenie zakładu i urządzenia techniczne)

b)	 sposób wykorzystania udostępnionych przeze mnie zasobów przy wykonywaniu zamówienia publicznego będzie następujący:
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
	(należy podać informacje umożliwiające ocenę spełnienia warunków określonych w IDW, przez udostępniane zasoby)

c)	 zakres i okres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia publicznego będzie następujący:
	...........................................................................................................................................
	.............................................................................................................................................
	..........................................................................................................................................

d)	 będę realizował nw. Roboty, których dotyczą udostępniane zasoby, odnoszące się do warunków udziału dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, na których polega Wykonawca:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

						........................................, dnia ............................ r.
					miejscowość data

	 	................................................................................
	podpis i pieczęć osoby upoważnionej przedstawiciela podmiotu udostępniającego

	UWAGA
Zamiast niniejszego dokumentu można przedstawić inne dokumenty, w szczególności:
a)	zobowiązanie podmiotu, o którym mowa w art. 22a ust. 2 ustawy Prawo zamówień publicznych
b)	dokumenty określające
1)	zakres dostępnych Wykonawcy zasobów innego podmiotu,
2)	sposób wykorzystania zasobów innego podmiotu, przez Wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia publicznego,
3)	zakres i okres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia publicznego
4)	czy podmiot, na zdolnościach którego wykonawca polega w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, zrealizuje roboty budowlane lub usługi, których wskazane zdolności dotyczą