............, dnia.....................................

WNIOSKODAWCA:

...............................................................

................................................................

................................................................

								WÓJT / BURMISTRZ
								     ...........................

WNIOSEK
o dokonanie zmian w obowiązującym planie
zagospodarowania przestrzennego Gminy ....................

   Proszę o zmianę przeznaczenia w miejscowym planie zagospodarowania 

przestrzennego m. ........................................ gmina ........... działki nr ........................................ 

z funkcji  ................................................. na funkcję....................................................................

Uzasadnienie: ...............................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

									Podpis:

Załączniki:
1.	............................
2.	............................