Załącznik 
                                                                                                                    do oferty 

Oświadczenie 
w trybie art.22 ust.1 pkt.1-4 
 Ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień  publicznych 

Nazwa wykonawcy : 
.....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Adres : 
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Przystępując do udziału w postępowaniu o zamówienie publiczne w trybie przetargu
nieograniczonego o wartości nie przekraczającej kwoty określonej w przepisach wydanych na podstawie art.11 ust.8 PZP, oświadczam, że : 
1) posiadam uprawnienia  do wykonywania określonej działalności lub czynności, 
    jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień;
2) posiadam  niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponuję potencjałem 
    technicznym i osobami  zdolnymi do wykonania zamówienia;
3) znajduję się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie 
    zamówienia; 
4) nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia;

                                                                   
                                                   ............................................................................
                                                                                        data, podpis 
                                                                       (upoważnionego przedstawiciela wykonawcy)